口腔インプラント学会に参加してきました．
2017年2月15日
先週の週末，東京で行われた
口腔インプラント学会に参加してきました．
専門医教育講演でのお話で
ビスホスネート系薬剤の新しいガイドラインについて，
学んできました．
現在，骨折予防のため，や乳がんなどの既往のある方で，
転移の予防の観点などで，使われており，多くの患者さんが飲まれている薬剤で
約１０年前くらいに
顎骨壊死の可能性があるとわかった時かなり，歯科業界でもトピックになりました．
その後，いろんな見解の上，治療方針がでています．
今回の講師の先生が言われていたのは，骨折予防で使用されているという見解でいるが医科においては，
この骨折から，重篤な問題を起こす可能性から．重要な治療法で，今後も，重要性は増すとのことで，
以下に口腔内の清潔に保てるかと
どうしても，抜歯などの外科的処置が必要になる場合，医科との情報共有できるかが大事になると思います．
新しい材料なども，学ぶことができ，有意義な時間でした．
以下，口腔インプラント学会の記載しているガイドラインです．参考に添付させていただきます．
以下，転記
ビスホスホネート系薬剤とインプラント治療
東京歯科大学 口腔インプラント学講座 矢島安朝
1. はじめに
ビスホスホネート（BP）は、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、骨転移あるいは骨粗鬆症の治療薬として多くの患者に用いられ、臨床的に有効性の高い薬剤であることは広く知られている。通常、注射用BPは悪性腫瘍患者に、経口用BPは骨粗鬆症患者に用いられることが多い。しかし、近年、BP系薬剤投与患者において歯科治療を契機とした顎骨壊死の発症が大きな問題となっている。BP系薬剤関連顎骨壊死（Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws : BRONJ）は、2003年にはじめて報告1)されて以来、300以上の論文が発表され、3600症例以上がUS Food and Drug Administration (FDA)に登録されている。BRONJの多くは、抜歯などの観血処置をきっかけとして発症し、極めて難治性の疾患であることが報告されており、私たち歯科医師が細心の注意を払って対応しなければならない重要な疾患となっている。当然、この疾患の発症に対してインプラント治療も大きなリスクとなることは明らかであり、日本でもインプラント治療を契機として発症したBRONJの報告もなされている2)。
そこで、今回、社団法人日本口腔外科学会のガイドライン3)とAmerican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons（米国口腔外科学会）のガイドライン4)を中心に、BP系薬剤関連顎骨壊死とインプラント治療の関係について考えてみたい。
2. BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の発生機序
BRONJの発生機序は未だに明確にはされていない。これがBP系薬剤の処方医師と歯科医師の間で不安が広がっている大きな原因の一つともなっている。BP系薬剤は、骨のハイドロキシアパタイト結晶と強い親和性があり骨石灰化面に付着する。骨吸収の過程で石灰化骨表面より破骨細胞に取り込まれ、破骨細胞の骨吸収機能を停止させる。つまり、BP系薬剤の作用メカニズムは、破骨細胞のアポトーシスを促進させ、破骨細胞の生存期間を短縮させることにあるとされている。このような骨代謝異常を伴い、血流に乏しく石灰化の強い骨組織が、抜歯等の外科手術によって、活性の悪い骨の表面が口腔内に露出すれば、わずかな細菌感染にも抵抗できずに顎骨壊死を生ずるものと考えられる。顎骨壊死に伴い骨組織の血行はさらに悪化し、通常、骨や骨膜からの穿通枝によって栄養されている同部の被覆粘膜も血流障害を起こし創傷治癒不全が生じ、さらに骨面の裸出が拡大され、骨壊死が広範囲に進展するといった悪循環に陥るものと考えられる。問題は歯科の観血処置の多くは、創が骨にまで達してしまい、活性の低い血流に乏しい骨が常に外部環境と交通してしまうことにあると考えられる。
インプラント治療では、埋入手術により骨への侵襲が加わることも問題となるが、上部構造を装着したのちも、インプラントには天然歯のような上皮付着の機構がないため、常に生体内の環境と外部の環境が交通している状態であることが、インプラントの治療期間、あるいはメインテナンス期間すべてにわたってBRONJの大きなリスクファクターであると考えられる。
3. 日本でのBRONJの現状
（社）日本口腔外科学会の調査2)によれば、2006年4月までにBRONJと考えられる30症例を確認している。男女比は1 : 6.5で女性に多く、平均年齢は66.9歳で、罹患顎骨は上顎骨のみ6例、下顎骨のみ22例、上顎骨＋下顎骨が2例であった。現在、国内で販売されているBP系薬剤は表1のとおりであるが、今回の30症例を薬剤別に分けると、パミドロン酸ナトリウム（注射薬）16例（53.3%）、インカドロン酸ナトリウム（注射薬）9例(30.0%)、経口薬8例(26.7%)であり、諸外国の報告1)と比べ経口薬の比率が高い傾向にあった。BRONJの契機となった歯科治療は抜歯16症例、インプラント埋入手術1例、義歯装着1例、ブリッジ装着1例等であった。インプラント埋入手術を契機とした症例は、乳癌の骨転移のために注射薬であるパミドロン酸ナトリウムおよびインカドロン酸ナトリウムが投与されており、症状発現までの期間が6カ月であった。今回の調査報告によれば、今後も本邦においてBRONJは増加傾向にあり、予防、治療に関する基礎的、臨床的検討が早急に望まれると結ばれている。
表１
4. BRONJの診断基準と臨床症状
米国口腔外科学会によるとBP系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）の診断基準4)は表2のように定義されている。放射線性骨壊死の可能性がなく、BP系薬剤投与の既往があり、他の疾患の可能性が低い、長期間に及ぶ露出壊死骨が認められる場合はBRONJを疑うべきであろう。しかし、この疾患に対して世界的にコンセンサスの取られた定義や診断基準は作成されていないため、典型的な臨床症状も診断の一助になるものと考えられる。
臨床症状としては、疼痛と感染を伴う持続性の骨露出（図1）があり、歯肉の腫脹、排膿、歯の動揺、しびれ、顎が重い感じ等が一般的であると報告されている。抜歯や歯周治療などを契機に発症することが多く、下顎骨に2/3、上顎骨に1/3の割合で発症するといわれている。顎骨壊死が進行すると、疼痛や感染が増悪し、外歯瘻や病的骨折を起こすこともあるとされている3)。また、米国歯科医師会の報告5)では、BRONJの一部の症例では、歯・歯周疾患に類似した症状を訴えることがあるが、標準的な歯科治療では反応しない。また、明らかな局所的誘因がなく、自然発生したかのようにみられるBRONJも存在するが、その多くは過去の抜歯部位で発現していると報告している。つまり、原因がないのにBRONJが発現するのではなく、誘因となるきっかけの加わった時期と症状発現までの間隔が長期間に及んでいるだけであると考えればよいのであろう。
5. BRONJの危険因子
1) 局所的危険因子4)
BRONJの局所的危険因子は、主として
・抜歯
・インプラントの埋入
・歯根端切除術
・骨への侵襲を伴う歯周外科治療
であるが、これらの処置に限らず口腔内の観血処置すべてが危険因子となり得ると報告されている。また、注射用BP系薬剤投与患者に口腔外科処置を施行した場合、施行しない患者に比べ、BRONJの発現頻度は7倍以上であるとされている。
2) 薬剤に関連した危険因子4)
・ゾレドロン酸はパミドロン酸よりも危険因子として高い
・パミドロン酸は経口BP系薬剤よりも危険因子として高い
3) 全身的、環境的危険因子と考えられるもの4)
・コルチコステロイド療法
・糖尿病
・喫煙
・飲酒
・口腔衛生状態不良
・化学療法薬
6. BRONJの病期分類と治療方針
（社）日本口腔外科学会のガイドライン3)では、米国口腔外科学会の病期分類と治療方針を表3のようにまとめて記載している。またBP経口薬では、ステージ1,2が主で、ステージ3に進行するものは少なく、BP静注薬ではステージ3の進行例が多いと報告されている。
7. BRONJの予防3)
1) BP系薬剤開始前
・感染源の除去を目的として抜歯、歯周治療、根管治療、義歯などの歯科処置は前もって行う。
・侵襲の大きなインプラント治療や完全埋伏歯抜歯は避ける。
・不完全埋伏歯および被覆粘膜の薄い下顎隆起、口蓋隆起は前もって除去し、1か月の骨治癒期間を待ってからBP系薬剤の治療を開始する。
・可能であれば歯科治療が終了するまでBP系薬剤投与の延期を依頼する。
2) BP系薬剤投与中
・歯科医師による骨露出の有無のチェックとエックス線診査を3か月ごとに行う。
・口腔内清掃の励行
・抜歯、歯周外科、インプラント埋入などの顎骨に侵襲がおよぶ口腔外科処置は避ける。
・軽度の動揺歯は固定し、膿瘍を伴う高度の動揺歯は抜歯し抗菌薬を投与する。
・義歯装着は可能だが、過剰な力が加わらないように調整する。
・口腔外科処置を行わなければならない場合はBPの投与の中止が必要である。中止はBP系薬剤処方医師と相談のうえ決定する必要がある。
経口薬の場合：
服用期間が3年以上、あるいは3年未満でもコルチコステロイドを併用している時は、少なくとも3か月間は服用を中止し、治療後も骨の治癒傾向が認められるまでは中止を継続する。
服用期間が3年未満で下記のリスク因子がない場合は、通常の処置を行う。
注射薬の場合：
投与中止の有用性については一定の見解はない。病状が許せば投与を中止することが推奨される。
※BRONJ発生、増悪のリスク因子：
コルチコステロイド療法、ホルモン療法、糖尿病、悪性腫瘍の化学療法、喫煙、飲酒、口腔衛生状態不良、高齢者（65歳以上）
8. BRONJの治療
有効な治療法は確立されていないため、放射線性骨壊死の治療法等を参考にして、経験に基づいた保存療法が推奨されている。壊死組織の除去、露出骨の粘膜弁による被覆、露出骨縁の除去などの処置は、むしろ症状悪化を招くことがあるため行わず、軟組織を刺激している場合にのみ壊死骨の表層部を除去する。また消炎鎮痛薬による疼痛の制御、露出骨の拡大や二次感染の予防のための抗菌薬の長期投与、消毒薬による局所の洗浄が重要である。病的骨折や外歯瘻の形成を認める重症例に限り顎骨切除が考慮される。
9. インプラント治療とBRONJ
インプラント治療は歯の欠損部を修復し、咀嚼機能や審美障害を改善させるリハビリテーションであることはよく知られている。言い換えれば、歯周病やう蝕の治療とは異なり疾病を治療する医療とはいえない。したがって、BP系薬剤投与中の患者に、急性炎症の原因歯などの理由で、やむを得ず抜歯を行う必要性はあるが、やむを得ずインプラントを埋入する必要性は全くないと考えられる。
米国口腔外科学会のガイドライン4)には、注射薬を投与されている無症状の患者に対しても、「強力な注射用BP系薬剤（ゾレドロン酸、パミドロン酸）を頻回な投与スケジュールで使用している癌患者には、インプラント治療は決して行うべきではない」とされている。また、経口薬の投与が3年未満でリスク因子がない症例では、通常の歯科処置を行ってもよいとされているが、「インプラント治療を行う場合は、将来的なインプラントの失敗の可能性や顎骨壊死の可能性について充分なインフォームドコンセントがなされなければならない」と特筆されている。
したがって、BRONJの発生頻度は低くとも、有効な治療法の確立がない現状では、「BP系薬剤が投与されている患者あるいは投与が予定されている患者に対するインプラント治療は、原則として避けた方がよいと考えられる。」しかし、最終的には治療を行う歯科医師の知識と倫理観、さらに充分なインフォームドコンセントの上に成り立つ患者の希望という両者の重要なファクターによって、インプラント治療に進むべきかの裁定が下されるべきであろう。そのために私たちは、BRONJに対する知識を修得し、BP系薬剤処方医師との緊密な連携を図り、さらにインプラントとBRONJに関連する最新の正確な情報を、患者に充分に説明し理解してもらうコミュニケーション能力をも備えるべきであると考えられる。
参考文献
1) Marx, R.E. : Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws. A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 61: 1115-1118. 2003.
2) 島原政司ほか：ビスホスホネート投与と関連性があると考えられた顎骨骨髄炎並びに顎骨壊死に関する調査 日本口腔外科学会誌53: 594-602. 2007.
3) 社団法人日本口腔外科学会：ビスホスホネート系薬剤と顎骨壊死 ～臨床病態と治療ガイドライン2008～
4) AAOMS Position Paper : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. : J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376. 2007.
5) American Dental Association Council on Scientific Affairss.: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy Expert panel recommendations. JADA 137: 1144-1150. 2006.
年末の学び
2017年2月15日
年末の週末に
以前一緒に勤務していました．坂井歯科の山川副院長と
一緒に，東京に経営のセミナーに参加してきました．
講演は，なでしこジャパンの元監督，佐々木監督と，ジャパネットタカタの高田元社長です．
二人とも素敵な方です．
共通していたのは，夢を持つこと，それに対するビジョンを立てること，
諦めない気持ち，心の持ちかたを大事にするか，
という部分です．
自分のメモですが，羅列になりますが，シェアさせていただきます．
佐々木則夫監督
５カ年計画
感謝の気持ち・・・天恩
無形の強い想いが有形を生む・・・ビジョン
私にはできないから，私にはできる心で→ふの連鎖からシフトし，できている
何を成長できるか
林成人先生（脳神経外科）
生きる，知る，仲間になる 脳神経の癖
カットなる自己保身も脳の癖
スタッフを目標まで運ぶ
自分のことを否定すると，かちんとくる，脳の悪い癖
掛け算の心得 監督としての心得
責任 情熱，誠実さ，忍耐，論理的思考 適応能力 知識 謙虚 パーソナリティー
なでしこらしさ ひたむき 芯が強い，明るい 礼儀正しい
モチベーションに個人個人の中で整えること 人にしてもらうことでなく，自分の目標の中に落とし込む頼らない
成功の反対→何もしない→チャレンジしないこと
歩歩歩道場 サッカー以外のこともしっかりする
結果自然心 基本を高める
無好楽 プレッシャーを楽しむ
目標を確認 ほめてあげる
高田社長
生き方，考え方によって人生は変わる
何のために存在するか？売上を利益から✖
仕事をしてよかったと思うこと
ミッションを土台に
消費者の目線 スタッフの目線
世阿弥の風姿花伝
相手の気持ちになること 自分に
患者は何をみているか ガラパゴス
何のために生きているか
人は人のために生きている
理念の成長しながら考える続ける
自分の活躍して成長するまでの企業理念 生きているつもり 頑張っているつもりになっていないか？
悩みがあるから人生楽しい
ボトルネックをいかにつぶしていくか
ゲーテ 人間は思うような人間になる
失うものはない
今を生きる
あまり考えすぎない
メリハリをつける
一生懸命に考える
やり続ける
何歳になっても遅いことはない
気持ちも持ち方次第
ブレイクスルー思考
心でしかって，いちしかほめない
好かれるトップでなく，上司はしかっても尊敬される人でいないといけない
価値期 自分が自分でできると信じる
できない理由がある
できる理由をかく
考える
覚悟
宣言する
やめる
原点
夢を語るトップでいつづける
今を生きる
夢を作る
やっているうちにアイデアを浮かべる
伝えることの大切さ ブログ FB
伝えないとわからない
どんどん伝える
情熱が足りていない
パッション アクション
提案をする
歯のケアの重要性をもっと伝える
繰り返し伝える
face to face
非言語
今を生きる
言い訳しない
人生を考える
順序をかく
伝える
リケンとガケン
言葉に情熱を
間を大切に
山川副院長とも久しぶりに，行き帰りの新幹線含めて，近況報告できて，いい時間を過ごすことができました．写真は東大阪で開業されている有名な寄田先生と写真，将来，自分も先生のようなオーラがでればいいですが・・・
学びの多い，貴重な時間でした．
バレンタイン
2017年2月15日
今日はバレンタイン
朝，朝礼で，スタッフからの報告で，
いただきました．チョコレート
一言のメッセージ
うれしいですね．
こちらこそ，いつも，ありがとう．そんな気持ちで
家族と一緒に いただきたいと思います．
自分もホワイトデイで，感謝の気持ちと一緒に
スタッフが喜んでいただける
お菓子を探したいと思います．
お酒を飲む量が年々減り，学生時代ほとんど食べなかった
甘いものですが，結婚，子供ができ，
食べるようになりつつ，
ここ数年，少しづつ頑張っているダイエットですが，
美味しくいただきたいと思います．
いつも，ありがとう‼︎
for messege5 今いる場所，目の前にいる人を大切にしよう．
2017年2月15日
今，いる環境には，もしかしたら，人それぞれ不満や．不満までいかなくても
悩むこともあるかもしれません．
以前，何気なく見ていたテレビで，アメリカの大学の長期的な統計的研究で，約４０年
以上にわたって，何万人という方の追跡調査を行った研究があり，ある方は大統領になり，
ある方は貧困にあえいでいたり，結婚される方もいれば，離婚をされる方，途中で亡くなる
方など，長寿で今も元気な方など様々な方がいる中で，その大学の研究者は引き継ぎながら
その追跡調査を行い，幸せに生きるための一定の結論が出たという内容でした．その結論とは，
幸せに生きるためには，長期的な夢，目標を立てることだったり，計画的にお金を貯めること
でもなく，健康に留意することでもなく，いかに良好な人間関係を築くことができるかだと
述べておりました．
自分自身その内容を見たとき，いろんな考え方もあると思いますが，大きく納得した自
分がいます．同じ現象が起こったとしても，イライラしたり，悲しく感じたり，相手をどう
想うかは本当に人それぞれです．その中で，不満や悩みを学びとしてとらえ，いかに目の前
の人を大切にし，良好な人間関係を築けるかは，自分自身も一生の学びとして考えています．
このことを大事にした土台を持った上での健康だったり，夢，目標，志，だったり，アクテ
ィブな活動につながると思います．でも世の中はどうでしょうか？ニュースをつければ，
人の悪いこと，事件，知りたくないのに，吊るし上げに近い，情報が出回ります．あなたに
とって一番大事な，いいことを伝えれる人でいたり，人の弱さ，苦しさに敏感になれる人ほど，
きっとニュースでは，把握できない人と人として，心で伝え合える人間関係を是非大切に
してください．今，いる場所，今，目の前にいる人，今，一番大切にしたい人を大切に思おう
とする気持ちを言葉にできなくてもいいですので，まず，その気持ちを大切にしましょう．
想いは，言葉になり，言葉は感情に，感情は，相手にきっと伝わります．
○for messege○
今，目の前にいる人は，笑っていますか？笑っていなくても，その方の感情に寄り添うこと，
きっとそれは伝わります．あなたにとって一番近い人が笑顔で元気になれば，きっとあなたも
元気に笑顔にしてくれます．
for messege4 人の心理はわからない・・・そんな不器用な自分ができること
2017年2月15日
心と心を通じるには，相手との信頼関係があった上で成り立ちます．同じことを言っても，タイミング，忙しさ，心の持ちかた，その時の感情，伝えかた，伝わりかたは，常に変化するように感じます．最近，医院で起こったこと，自分が，以前，お世話になった方に，お手伝いしたことが，スタッフにとっては，自分たちより，その方の方が大切に感じたようで，モチベーションを下げてしまったことがありました．多くの誤解を踏まえて，その報告をお聞きしましたが，普段の自分の関わりかた，伝える言葉，一つ一つに何か，言葉と気持ちに足りないものがあったのかとも反省しつつも，そのお手伝いしたことに関しては，自分がしたことには，何一つ後悔はなく，そのことについては，この感情が感じたとしても，同じことをこれからもしていきたいと思う．と言って，自分の気持ちをわかってほしいとか，なんでわかないということを伝えたいというよりは，そのような気持ちにさせてしまう，自分との人間関係を再度，考えるきっかけになること，そして，相手に気持ちに少しでも感じつつ，どんなに時も，どう思われても，自分にとっても大切な存在であることは変わらないし，いつでも，自分が最大限，守っていきたい存在でいることは変わらない，経営者と，しての孤独を感じることは正直あるし，常に何か不安を感じないというと嘘になるけど，一生懸命，毎日，診療に共に励んでくれているスタッフ一人一人の存在が，自分にエネレギーをくれている．わかってもらおうというという気持ちよりは，そんな自分を少しでも信じてくれるスタッフに感謝しつつ，1日，1日を進んでいきたい．
○for messege○
人と人との理解，一瞬，分かち合ったようで，でも，わからなくなることもあるし，不安になったり，安心したり，笑ったり，泣いたり，いろんなことが起こる．でも，いろんな心の記憶は，人と人との間でしか起こらないのも，事実である．一瞬の喜び，一瞬の笑顔でも，いいし，また，上手くいかなくても，そんな一瞬の感情を大切に，恐れずに，自分ができることを，していきたい．自分がまっすぐに進む道をいつか，伝える日がくると信じて，また，それと同時に，同じような気持ちを持って，日々，いろんな形で頑張る一人一人の存在，気持ちを感じとれるような努力を日々，していきたい．自分のこともまだまだわからない，自分だけど，少しでも相手も気持ちに耳を傾けれる自分でいたい．
口腔インプラント学会に参加してきました．
2017年2月10日
先週の週末，東京で行われた
口腔インプラント学会に参加してきました．
専門医教育講演でのお話で
ビスホスネート系薬剤の新しいガイドラインについて，
学んできました．
現在，骨折予防のため，や乳がんなどの既往のある方で，
転移の予防の観点などで，使われており，多くの患者さんが飲まれている薬剤で
約１０年前くらいに
顎骨壊死の可能性があるとわかった時かなり，歯科業界でもトピックになりました．
その後，いろんな見解の上，治療方針がでています．
今回の講師の先生が言われていたのは，骨折予防で使用されているという見解でいるが医科においては，
この骨折から，重篤な問題を起こす可能性から．重要な治療法で，今後も，重要性は増すとのことで，
以下に口腔内の清潔に保てるかと
どうしても，抜歯などの外科的処置が必要になる場合，医科との情報共有できるかが大事になると思います．
新しい材料なども，学ぶことができ，有意義な時間でした．
以下，口腔インプラント学会の記載しているガイドラインです．参考に添付させていただきます．
以下，転記
ビスホスホネート系薬剤とインプラント治療
東京歯科大学 口腔インプラント学講座 矢島安朝
1. はじめに
ビスホスホネート（BP）は、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、骨転移あるいは骨粗鬆症の治療薬として多くの患者に用いられ、臨床的に有効性の高い薬剤であることは広く知られている。通常、注射用BPは悪性腫瘍患者に、経口用BPは骨粗鬆症患者に用いられることが多い。しかし、近年、BP系薬剤投与患者において歯科治療を契機とした顎骨壊死の発症が大きな問題となっている。BP系薬剤関連顎骨壊死（Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws : BRONJ）は、2003年にはじめて報告1)されて以来、300以上の論文が発表され、3600症例以上がUS Food and Drug Administration (FDA)に登録されている。BRONJの多くは、抜歯などの観血処置をきっかけとして発症し、極めて難治性の疾患であることが報告されており、私たち歯科医師が細心の注意を払って対応しなければならない重要な疾患となっている。当然、この疾患の発症に対してインプラント治療も大きなリスクとなることは明らかであり、日本でもインプラント治療を契機として発症したBRONJの報告もなされている2)。
そこで、今回、社団法人日本口腔外科学会のガイドライン3)とAmerican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons（米国口腔外科学会）のガイドライン4)を中心に、BP系薬剤関連顎骨壊死とインプラント治療の関係について考えてみたい。
2. BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の発生機序
BRONJの発生機序は未だに明確にはされていない。これがBP系薬剤の処方医師と歯科医師の間で不安が広がっている大きな原因の一つともなっている。BP系薬剤は、骨のハイドロキシアパタイト結晶と強い親和性があり骨石灰化面に付着する。骨吸収の過程で石灰化骨表面より破骨細胞に取り込まれ、破骨細胞の骨吸収機能を停止させる。つまり、BP系薬剤の作用メカニズムは、破骨細胞のアポトーシスを促進させ、破骨細胞の生存期間を短縮させることにあるとされている。このような骨代謝異常を伴い、血流に乏しく石灰化の強い骨組織が、抜歯等の外科手術によって、活性の悪い骨の表面が口腔内に露出すれば、わずかな細菌感染にも抵抗できずに顎骨壊死を生ずるものと考えられる。顎骨壊死に伴い骨組織の血行はさらに悪化し、通常、骨や骨膜からの穿通枝によって栄養されている同部の被覆粘膜も血流障害を起こし創傷治癒不全が生じ、さらに骨面の裸出が拡大され、骨壊死が広範囲に進展するといった悪循環に陥るものと考えられる。問題は歯科の観血処置の多くは、創が骨にまで達してしまい、活性の低い血流に乏しい骨が常に外部環境と交通してしまうことにあると考えられる。
インプラント治療では、埋入手術により骨への侵襲が加わることも問題となるが、上部構造を装着したのちも、インプラントには天然歯のような上皮付着の機構がないため、常に生体内の環境と外部の環境が交通している状態であることが、インプラントの治療期間、あるいはメインテナンス期間すべてにわたってBRONJの大きなリスクファクターであると考えられる。
3. 日本でのBRONJの現状
（社）日本口腔外科学会の調査2)によれば、2006年4月までにBRONJと考えられる30症例を確認している。男女比は1 : 6.5で女性に多く、平均年齢は66.9歳で、罹患顎骨は上顎骨のみ6例、下顎骨のみ22例、上顎骨＋下顎骨が2例であった。現在、国内で販売されているBP系薬剤は表1のとおりであるが、今回の30症例を薬剤別に分けると、パミドロン酸ナトリウム（注射薬）16例（53.3%）、インカドロン酸ナトリウム（注射薬）9例(30.0%)、経口薬8例(26.7%)であり、諸外国の報告1)と比べ経口薬の比率が高い傾向にあった。BRONJの契機となった歯科治療は抜歯16症例、インプラント埋入手術1例、義歯装着1例、ブリッジ装着1例等であった。インプラント埋入手術を契機とした症例は、乳癌の骨転移のために注射薬であるパミドロン酸ナトリウムおよびインカドロン酸ナトリウムが投与されており、症状発現までの期間が6カ月であった。今回の調査報告によれば、今後も本邦においてBRONJは増加傾向にあり、予防、治療に関する基礎的、臨床的検討が早急に望まれると結ばれている。
表１
4. BRONJの診断基準と臨床症状
米国口腔外科学会によるとBP系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）の診断基準4)は表2のように定義されている。放射線性骨壊死の可能性がなく、BP系薬剤投与の既往があり、他の疾患の可能性が低い、長期間に及ぶ露出壊死骨が認められる場合はBRONJを疑うべきであろう。しかし、この疾患に対して世界的にコンセンサスの取られた定義や診断基準は作成されていないため、典型的な臨床症状も診断の一助になるものと考えられる。
臨床症状としては、疼痛と感染を伴う持続性の骨露出（図1）があり、歯肉の腫脹、排膿、歯の動揺、しびれ、顎が重い感じ等が一般的であると報告されている。抜歯や歯周治療などを契機に発症することが多く、下顎骨に2/3、上顎骨に1/3の割合で発症するといわれている。顎骨壊死が進行すると、疼痛や感染が増悪し、外歯瘻や病的骨折を起こすこともあるとされている3)。また、米国歯科医師会の報告5)では、BRONJの一部の症例では、歯・歯周疾患に類似した症状を訴えることがあるが、標準的な歯科治療では反応しない。また、明らかな局所的誘因がなく、自然発生したかのようにみられるBRONJも存在するが、その多くは過去の抜歯部位で発現していると報告している。つまり、原因がないのにBRONJが発現するのではなく、誘因となるきっかけの加わった時期と症状発現までの間隔が長期間に及んでいるだけであると考えればよいのであろう。
5. BRONJの危険因子
1) 局所的危険因子4)
BRONJの局所的危険因子は、主として
・抜歯
・インプラントの埋入
・歯根端切除術
・骨への侵襲を伴う歯周外科治療
であるが、これらの処置に限らず口腔内の観血処置すべてが危険因子となり得ると報告されている。また、注射用BP系薬剤投与患者に口腔外科処置を施行した場合、施行しない患者に比べ、BRONJの発現頻度は7倍以上であるとされている。
2) 薬剤に関連した危険因子4)
・ゾレドロン酸はパミドロン酸よりも危険因子として高い
・パミドロン酸は経口BP系薬剤よりも危険因子として高い
3) 全身的、環境的危険因子と考えられるもの4)
・コルチコステロイド療法
・糖尿病
・喫煙
・飲酒
・口腔衛生状態不良
・化学療法薬
6. BRONJの病期分類と治療方針
（社）日本口腔外科学会のガイドライン3)では、米国口腔外科学会の病期分類と治療方針を表3のようにまとめて記載している。またBP経口薬では、ステージ1,2が主で、ステージ3に進行するものは少なく、BP静注薬ではステージ3の進行例が多いと報告されている。
7. BRONJの予防3)
1) BP系薬剤開始前
・感染源の除去を目的として抜歯、歯周治療、根管治療、義歯などの歯科処置は前もって行う。
・侵襲の大きなインプラント治療や完全埋伏歯抜歯は避ける。
・不完全埋伏歯および被覆粘膜の薄い下顎隆起、口蓋隆起は前もって除去し、1か月の骨治癒期間を待ってからBP系薬剤の治療を開始する。
・可能であれば歯科治療が終了するまでBP系薬剤投与の延期を依頼する。
2) BP系薬剤投与中
・歯科医師による骨露出の有無のチェックとエックス線診査を3か月ごとに行う。
・口腔内清掃の励行
・抜歯、歯周外科、インプラント埋入などの顎骨に侵襲がおよぶ口腔外科処置は避ける。
・軽度の動揺歯は固定し、膿瘍を伴う高度の動揺歯は抜歯し抗菌薬を投与する。
・義歯装着は可能だが、過剰な力が加わらないように調整する。
・口腔外科処置を行わなければならない場合はBPの投与の中止が必要である。中止はBP系薬剤処方医師と相談のうえ決定する必要がある。
経口薬の場合：
服用期間が3年以上、あるいは3年未満でもコルチコステロイドを併用している時は、少なくとも3か月間は服用を中止し、治療後も骨の治癒傾向が認められるまでは中止を継続する。
服用期間が3年未満で下記のリスク因子がない場合は、通常の処置を行う。
注射薬の場合：
投与中止の有用性については一定の見解はない。病状が許せば投与を中止することが推奨される。
※BRONJ発生、増悪のリスク因子：
コルチコステロイド療法、ホルモン療法、糖尿病、悪性腫瘍の化学療法、喫煙、飲酒、口腔衛生状態不良、高齢者（65歳以上）
8. BRONJの治療
有効な治療法は確立されていないため、放射線性骨壊死の治療法等を参考にして、経験に基づいた保存療法が推奨されている。壊死組織の除去、露出骨の粘膜弁による被覆、露出骨縁の除去などの処置は、むしろ症状悪化を招くことがあるため行わず、軟組織を刺激している場合にのみ壊死骨の表層部を除去する。また消炎鎮痛薬による疼痛の制御、露出骨の拡大や二次感染の予防のための抗菌薬の長期投与、消毒薬による局所の洗浄が重要である。病的骨折や外歯瘻の形成を認める重症例に限り顎骨切除が考慮される。
9. インプラント治療とBRONJ
インプラント治療は歯の欠損部を修復し、咀嚼機能や審美障害を改善させるリハビリテーションであることはよく知られている。言い換えれば、歯周病やう蝕の治療とは異なり疾病を治療する医療とはいえない。したがって、BP系薬剤投与中の患者に、急性炎症の原因歯などの理由で、やむを得ず抜歯を行う必要性はあるが、やむを得ずインプラントを埋入する必要性は全くないと考えられる。
米国口腔外科学会のガイドライン4)には、注射薬を投与されている無症状の患者に対しても、「強力な注射用BP系薬剤（ゾレドロン酸、パミドロン酸）を頻回な投与スケジュールで使用している癌患者には、インプラント治療は決して行うべきではない」とされている。また、経口薬の投与が3年未満でリスク因子がない症例では、通常の歯科処置を行ってもよいとされているが、「インプラント治療を行う場合は、将来的なインプラントの失敗の可能性や顎骨壊死の可能性について充分なインフォームドコンセントがなされなければならない」と特筆されている。
したがって、BRONJの発生頻度は低くとも、有効な治療法の確立がない現状では、「BP系薬剤が投与されている患者あるいは投与が予定されている患者に対するインプラント治療は、原則として避けた方がよいと考えられる。」しかし、最終的には治療を行う歯科医師の知識と倫理観、さらに充分なインフォームドコンセントの上に成り立つ患者の希望という両者の重要なファクターによって、インプラント治療に進むべきかの裁定が下されるべきであろう。そのために私たちは、BRONJに対する知識を修得し、BP系薬剤処方医師との緊密な連携を図り、さらにインプラントとBRONJに関連する最新の正確な情報を、患者に充分に説明し理解してもらうコミュニケーション能力をも備えるべきであると考えられる。
参考文献
1) Marx, R.E. : Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws. A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 61: 1115-1118. 2003.
2) 島原政司ほか：ビスホスホネート投与と関連性があると考えられた顎骨骨髄炎並びに顎骨壊死に関する調査 日本口腔外科学会誌53: 594-602. 2007.
3) 社団法人日本口腔外科学会：ビスホスホネート系薬剤と顎骨壊死 ～臨床病態と治療ガイドライン2008～
4) AAOMS Position Paper : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. : J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376. 2007.
5) American Dental Association Council on Scientific Affairss.: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy Expert panel recommendations. JADA 137: 1144-1150. 2006.
for messege3 予定は未定・・・回り道も楽しもう
2017年2月8日
今日の出来事です．いつもと同じバスに乗るつもりでしたが，少し早めに出る違う路線で少し遠くなるけど，自宅の一番近い，バス停で降りて，歩いて帰ろうと思い，乗りました．ところが自分が考えていた順路ではない，自宅とは全く近づかないバスと判明．分かった段階で，すぐに降り，そこから歩いて帰ることに．夜は真っ暗で，住宅街で，タクシーも見つからず，スマホ片手に，自宅まで，検索しつつ，歩いて帰ってきました．遅くなるし，寒いし，予定通りではないし，昔の自分だったら，苛立つ気持ちが，残念な気持ちになりつつ，歩いているかもしれませんが，今日はなぜか，楽しく帰ってきました．スマホ通り帰る中で，場所が全然把握できない中，進む中，一年前まで住んでいたアパートにたどり着き，安堵と，一年ぶりに住んでいたアパートで住んでいた頃を思い出しながら，４０分くらいかけて帰ってきました．もちろんちゃんと調べて，乗れば，自分が考えていた，バスで，自宅にたどり着くことはできたけど，もし，間違えなければ，今日，以前住んでいた自宅にはたまたま，行かなかっただろうし，その懐かしさや，何気なく，この夜中に住宅街を散歩することはなかっただろう．毎日，毎日は，もしかしたら，仕事をしていると特に，同じことの繰り返しのように感じることもあるかもしれない．でも，考えてほしい，全く，同じメンバーで，全く同じ，患者さんが，同じような気持ちで処置を行うことはないし，家族でも，同じだ．時間はけっしてとまらない．同じ時間はけっしてないということを．予定していても，予定通りいくこともあれば，いろんな要因で予定通りいかないこともあるかもしれない．そんな時に，目の前のことを肯定的に捉え，楽しむ気持ちと，切り替えること，回り道にも何か意味があるのではないかと，そんな気持ちを大事にしていきたい．
○for messege○
小さい頃からの思い出を思い出してほしい，嬉しかったこと，楽しかったことも，もちろん，思い出すかもしれない．でも，それ以上に記憶に残っていることって，想定外なこと，予定外なこと，失敗したこと，自分が予定していなかったことが自分の記憶に残ってないだろうか？その中から，感じた感情や，記憶がもしかしたら，今の自分を大切に作っていることはないだろうか？意味のない時間はないのかもしれない．どんな時間も意味を感じれる，自分でいたいと思う．
望年会
2017年1月26日
去年末，
医院の仕事納めの日に
スタッフみんなで，望年会を開催しました．
しぎの歯科では，忘年会の忘は，いやなことを忘れるのではなく，来年もいいことに望んでという意味合いで
望という文字にしています．
食事も一息ついた後，一人一人に今年の振り返りと
来年の抱負を聞かせていただき，
今年最後のみんなとの大切な時間を過ごすことができました．
一人一人，個々に学び，成長し，そして，いいことも悪いことも
分かち合い，協力できる環境を自分自身目指す中で，
誰一人欠けてはこまるスタッフです．
この１年もまだまだ始まったばかりですが，
いい望年会を開催できるように，一日，一日を大切に過ごしていきたいと思います．
CDTC症例検討会に参加してきました．
2017年1月26日
先日の日曜日
栗岡先生と，共に所属しているCDTCの勉強会で
症例検討会に参加してきました．
６名の先生方が発表され，その中で，栗岡先生も
自身の症例をまとめ，発表されました．
テーマは，全顎的な治療計画と，歯内療法を用いた，歯の保存についての検討というテーマで
発表されました．
発表では，講師の先生から的確なアドバイスもあり，今後の治療においても
大きなフィードバックをいただきました．
一つの症例を一つ一つ見直し，丁寧に振り返ること，
そして，その臨床を振り返ることで
学べることが多くあります．
準備は大変だったとは思いますが，
立派に発表されている姿に自分も
嬉しく思った一日でした．
他の先生方も，目の前の患者さんに寄り添い，素晴らしい内容で
自分自身も学びとそして，自分ももっと頑張りたい
パワーをいただいた一日でした．
for messege2 KYからKTへ
2017年1月24日
今，あなたが勤務されている医院の空気感はどんな感じでしょうか？
院長先生によっては，診療中においてはかなりぴりぴりされている空気感があり，
印象が上手くとれないことや治療が予測よりも遅れるということもあり，
そのピリピリ感がかなりこたえることもあると思います．
もちろん医療である以上，真剣さは大事なことですので，その状況はありえますし，
先生自身も治療する中でありえると思います．その中で，診療中，診療前，診療後，
の中でスタッフと協力し，いい治療を提供していく中で，空気を読み，
自分自身の立ち位置を変え，相手の居心地を損なわないようにすることは大事になります．
自分たちの世代はどちらかと言えば，社会人として，未熟なことで，空気を読めないことで，
迷惑をかけたことが多かったように思いますが，最近の若い先生は空気が読めないことよりも，
怒られないようにとか，目立たないようにと空気を読みすぎる方が多いように思います．
もちろん患者さんの気持ちを察したり，スタッフへと一緒に協力していく中で空気を読むことは非常に大事です．しかし，医院の中で先生がリーダーシップをとっていく中で，是非KY（空気を読む）
からKT（空気を作る）立場にチャレンジして欲しいと思います．
例えば，院長先生がぴりぴりしている中でスタッフも緊張している中で間に立ち，
場を和ませることだったり，ミーティングで意見が出ない中で，院長先生がイライラしそう
になることが予測される中で，自分がその中で提案をしつつ，スタッフの方にも意見を求めたり，
院長先生がどんなことを大事にしているか考えながら発言することも空気を作ることになります．
今，自分いる場所が気持ち良い空気感となるということは，スタッフにとっても
院長先生にとっても，患者さんにとっても安心できる空間作りをすることになります．
場を温めると，自発的な 場となり，自分自身は見守ることが多くなってきます．
自分自身もまだまだ試行錯誤ですが意識するのとしないとのでは違うことを実感しています．
人が自発的に動きたくなるKT（空気を作る）訓練是非意識してみてください．
○for messege○
KY（空気を読む）だけでは，自発的な場作りはできません．勇気を持って，KT（空気を作る）をやってみよう．あなたの言動一つ一つがもしかしたら，相手の安心感，信頼感，医院への愛着，スタッフへの感謝につながります．
