医院ブログ

鹿児島での学び

2017年2月26日

今月から５ヶ月にわたり，鹿児島市で開業されている

よしどめ歯科クリニックの理事長である吉留英俊先生主催のインプラントセミナーの第１回目に参加してきました．

 

吉留先生は年間１０００本以上インプラントを埋入されており，全国でも注目されているインプラント専門医の先生です．

今回，インプラント治療の難症例への対応や実際の手術見学など，

それに伴う，スタッフ教育など多義にわたり

 

講義を聞いてきました．

内容もさることながら，夜遅くまで，自身の経験を精一杯伝えていただく姿に自分自身本当に

感動しました．

一つ一つの学んだことを実際に患者様に還元できるように技術習得及び知識の研鑽に

つとめていきたいと思います．

 

 

 

 

 

デンマークでの学び

2017年2月23日

先日の全体MTGで

以前よりお世話になっております

 

箕面市で開業されているよしだ歯科の元チーフ

で現在，人材育成の会社の代表取締役である，寿木　藍さんに

講演にきていただきました．

 

テーマはデンマークでの学びのシェア

 

世界の幸福度ランキング1位である，デンマークに単身学びにいかれ，実際にみた生の情報

感じた，感情，実際の現場

をいかに我々歯科業界にフィードバックをできるかをぎゅっと３時間に詰め込んだ非常に内容の濃い

 

学びの時間でした．

まず自分ができること

それは

医院での働くことの幸福度を少しでもあげていきたいと思う．

自分が一番，感銘を受けたメッセージは

環境整備とともに，相手をしる対話の重要性でした．

便利に住みやすい街を作ることと，それと同時に，みんなで協力できることはみんなで

協力することの大切さは

我々歯科医院での働く中でもすごく大切なメッセージをいただきました．

 

寿木さん，お忙しい中，ありがとうございました．

 

２月１８日　土曜日の診療について

2017年2月16日

２月１８日の土曜日の診療ですが，

終日，院長舩戸ですが，鹿児島で技術講習会参加のため，不在となります．

しばらくの間，毎月，研修参加となり，ご迷惑おかけしますが，

その時間をしっかり学び，そして，知識，技術向上し，患者さんのお悩みの解決策の糸口になれるように，

還元できるように，大切に過ごしてまいります．

ご迷惑をおかけいたしまが，何卒，ご了解のほど，よろしくお願いします．

２月１６日　院長　舩戸　大

年末の学び

2017年2月15日

年末の週末に

以前一緒に勤務していました．坂井歯科の山川副院長と

一緒に，東京に経営のセミナーに参加してきました．

 

講演は，なでしこジャパンの元監督，佐々木監督と，ジャパネットタカタの高田元社長です．

 

二人とも素敵な方です．

共通していたのは，夢を持つこと，それに対するビジョンを立てること，

諦めない気持ち，心の持ちかたを大事にするか，

という部分です．

 

自分のメモですが，羅列になりますが，シェアさせていただきます．

 

佐々木則夫監督

５カ年計画

感謝の気持ち・・・天恩

無形の強い想いが有形を生む・・・ビジョン

私にはできないから，私にはできる心で→ふの連鎖からシフトし，できている

何を成長できるか

林成人先生（脳神経外科）

生きる，知る，仲間になる　脳神経の癖

カットなる自己保身も脳の癖

スタッフを目標まで運ぶ

自分のことを否定すると，かちんとくる，脳の悪い癖

掛け算の心得　監督としての心得

責任　情熱，誠実さ，忍耐，論理的思考　適応能力　知識　謙虚　パーソナリティー

なでしこらしさ　ひたむき　芯が強い，明るい　礼儀正しい

モチベーションに個人個人の中で整えること　人にしてもらうことでなく，自分の目標の中に落とし込む頼らない

成功の反対→何もしない→チャレンジしないこと

歩歩歩道場　サッカー以外のこともしっかりする

結果自然心　基本を高める

無好楽　プレッシャーを楽しむ

目標を確認　ほめてあげる

 

 

高田社長

生き方，考え方によって人生は変わる

何のために存在するか？売上を利益から✖

仕事をしてよかったと思うこと

ミッションを土台に

消費者の目線　スタッフの目線

世阿弥の風姿花伝

相手の気持ちになること　自分に

患者は何をみているか　ガラパゴス

何のために生きているか

人は人のために生きている

理念の成長しながら考える続ける

自分の活躍して成長するまでの企業理念　生きているつもり　頑張っているつもりになっていないか？

悩みがあるから人生楽しい

ボトルネックをいかにつぶしていくか

ゲーテ　人間は思うような人間になる

失うものはない

今を生きる

あまり考えすぎない

 

メリハリをつける

一生懸命に考える

やり続ける

何歳になっても遅いことはない

気持ちも持ち方次第

ブレイクスルー思考

心でしかって，いちしかほめない

好かれるトップでなく，上司はしかっても尊敬される人でいないといけない

価値期　自分が自分でできると信じる

できない理由がある

できる理由をかく

考える

覚悟

宣言する

やめる

原点

夢を語るトップでいつづける

今を生きる

夢を作る

やっているうちにアイデアを浮かべる

伝えることの大切さ　ブログ　FB

伝えないとわからない

どんどん伝える

情熱が足りていない

パッション　アクション

提案をする

歯のケアの重要性をもっと伝える

繰り返し伝える

face to face

非言語

今を生きる

言い訳しない

人生を考える

順序をかく

伝える

リケンとガケン

言葉に情熱を

間を大切に

 

 

 

 

 

 

 

山川副院長とも久しぶりに，行き帰りの新幹線含めて，近況報告できて，いい時間を過ごすことができました．写真は東大阪で開業されている有名な寄田先生と写真，将来，自分も先生のようなオーラがでればいいですが・・・

 

学びの多い，貴重な時間でした．

口腔インプラント学会に参加してきました．

2017年2月15日

先週の週末，東京で行われた

口腔インプラント学会に参加してきました．

 

専門医教育講演でのお話で

ビスホスネート系薬剤の新しいガイドラインについて，

学んできました．

 

現在，骨折予防のため，や乳がんなどの既往のある方で，

転移の予防の観点などで，使われており，多くの患者さんが飲まれている薬剤で

 

約１０年前くらいに

顎骨壊死の可能性があるとわかった時かなり，歯科業界でもトピックになりました．

 

その後，いろんな見解の上，治療方針がでています．

 

今回の講師の先生が言われていたのは，骨折予防で使用されているという見解でいるが医科においては，

この骨折から，重篤な問題を起こす可能性から．重要な治療法で，今後も，重要性は増すとのことで，

以下に口腔内の清潔に保てるかと

 

どうしても，抜歯などの外科的処置が必要になる場合，医科との情報共有できるかが大事になると思います．

 

新しい材料なども，学ぶことができ，有意義な時間でした．

 

以下，口腔インプラント学会の記載しているガイドラインです．参考に添付させていただきます．

 

以下，転記

ビスホスホネート系薬剤とインプラント治療

東京歯科大学　口腔インプラント学講座　　矢島安朝

1. はじめに

ビスホスホネート（BP）は、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、骨転移あるいは骨粗鬆症の治療薬として多くの患者に用いられ、臨床的に有効性の高い薬剤であることは広く知られている。通常、注射用BPは悪性腫瘍患者に、経口用BPは骨粗鬆症患者に用いられることが多い。しかし、近年、BP系薬剤投与患者において歯科治療を契機とした顎骨壊死の発症が大きな問題となっている。BP系薬剤関連顎骨壊死（Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws : BRONJ）は、2003年にはじめて報告1)されて以来、300以上の論文が発表され、3600症例以上がUS Food and Drug Administration (FDA)に登録されている。BRONJの多くは、抜歯などの観血処置をきっかけとして発症し、極めて難治性の疾患であることが報告されており、私たち歯科医師が細心の注意を払って対応しなければならない重要な疾患となっている。当然、この疾患の発症に対してインプラント治療も大きなリスクとなることは明らかであり、日本でもインプラント治療を契機として発症したBRONJの報告もなされている2)。
そこで、今回、社団法人日本口腔外科学会のガイドライン3)とAmerican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons（米国口腔外科学会）のガイドライン4)を中心に、BP系薬剤関連顎骨壊死とインプラント治療の関係について考えてみたい。

2. BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の発生機序
BRONJの発生機序は未だに明確にはされていない。これがBP系薬剤の処方医師と歯科医師の間で不安が広がっている大きな原因の一つともなっている。BP系薬剤は、骨のハイドロキシアパタイト結晶と強い親和性があり骨石灰化面に付着する。骨吸収の過程で石灰化骨表面より破骨細胞に取り込まれ、破骨細胞の骨吸収機能を停止させる。つまり、BP系薬剤の作用メカニズムは、破骨細胞のアポトーシスを促進させ、破骨細胞の生存期間を短縮させることにあるとされている。このような骨代謝異常を伴い、血流に乏しく石灰化の強い骨組織が、抜歯等の外科手術によって、活性の悪い骨の表面が口腔内に露出すれば、わずかな細菌感染にも抵抗できずに顎骨壊死を生ずるものと考えられる。顎骨壊死に伴い骨組織の血行はさらに悪化し、通常、骨や骨膜からの穿通枝によって栄養されている同部の被覆粘膜も血流障害を起こし創傷治癒不全が生じ、さらに骨面の裸出が拡大され、骨壊死が広範囲に進展するといった悪循環に陥るものと考えられる。問題は歯科の観血処置の多くは、創が骨にまで達してしまい、活性の低い血流に乏しい骨が常に外部環境と交通してしまうことにあると考えられる。
インプラント治療では、埋入手術により骨への侵襲が加わることも問題となるが、上部構造を装着したのちも、インプラントには天然歯のような上皮付着の機構がないため、常に生体内の環境と外部の環境が交通している状態であることが、インプラントの治療期間、あるいはメインテナンス期間すべてにわたってBRONJの大きなリスクファクターであると考えられる。

3. 日本でのBRONJの現状
（社）日本口腔外科学会の調査2)によれば、2006年4月までにBRONJと考えられる30症例を確認している。男女比は1 : 6.5で女性に多く、平均年齢は66.9歳で、罹患顎骨は上顎骨のみ6例、下顎骨のみ22例、上顎骨＋下顎骨が2例であった。現在、国内で販売されているBP系薬剤は表1のとおりであるが、今回の30症例を薬剤別に分けると、パミドロン酸ナトリウム（注射薬）16例（53.3%）、インカドロン酸ナトリウム（注射薬）9例(30.0%)、経口薬8例(26.7%)であり、諸外国の報告1)と比べ経口薬の比率が高い傾向にあった。BRONJの契機となった歯科治療は抜歯16症例、インプラント埋入手術1例、義歯装着1例、ブリッジ装着1例等であった。インプラント埋入手術を契機とした症例は、乳癌の骨転移のために注射薬であるパミドロン酸ナトリウムおよびインカドロン酸ナトリウムが投与されており、症状発現までの期間が6カ月であった。今回の調査報告によれば、今後も本邦においてBRONJは増加傾向にあり、予防、治療に関する基礎的、臨床的検討が早急に望まれると結ばれている。

表１

4. BRONJの診断基準と臨床症状
米国口腔外科学会によるとBP系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）の診断基準4)は表2のように定義されている。放射線性骨壊死の可能性がなく、BP系薬剤投与の既往があり、他の疾患の可能性が低い、長期間に及ぶ露出壊死骨が認められる場合はBRONJを疑うべきであろう。しかし、この疾患に対して世界的にコンセンサスの取られた定義や診断基準は作成されていないため、典型的な臨床症状も診断の一助になるものと考えられる。
臨床症状としては、疼痛と感染を伴う持続性の骨露出（図1）があり、歯肉の腫脹、排膿、歯の動揺、しびれ、顎が重い感じ等が一般的であると報告されている。抜歯や歯周治療などを契機に発症することが多く、下顎骨に2/3、上顎骨に1/3の割合で発症するといわれている。顎骨壊死が進行すると、疼痛や感染が増悪し、外歯瘻や病的骨折を起こすこともあるとされている3)。また、米国歯科医師会の報告5)では、BRONJの一部の症例では、歯・歯周疾患に類似した症状を訴えることがあるが、標準的な歯科治療では反応しない。また、明らかな局所的誘因がなく、自然発生したかのようにみられるBRONJも存在するが、その多くは過去の抜歯部位で発現していると報告している。つまり、原因がないのにBRONJが発現するのではなく、誘因となるきっかけの加わった時期と症状発現までの間隔が長期間に及んでいるだけであると考えればよいのであろう。

 

5. BRONJの危険因子
1) 局所的危険因子4)

BRONJの局所的危険因子は、主として
・抜歯
・インプラントの埋入
・歯根端切除術
・骨への侵襲を伴う歯周外科治療
であるが、これらの処置に限らず口腔内の観血処置すべてが危険因子となり得ると報告されている。また、注射用BP系薬剤投与患者に口腔外科処置を施行した場合、施行しない患者に比べ、BRONJの発現頻度は7倍以上であるとされている。

2) 薬剤に関連した危険因子4)

・ゾレドロン酸はパミドロン酸よりも危険因子として高い
・パミドロン酸は経口BP系薬剤よりも危険因子として高い

3) 全身的、環境的危険因子と考えられるもの4)

・コルチコステロイド療法
・糖尿病
・喫煙
・飲酒
・口腔衛生状態不良
・化学療法薬

6. BRONJの病期分類と治療方針
（社）日本口腔外科学会のガイドライン3)では、米国口腔外科学会の病期分類と治療方針を表3のようにまとめて記載している。またBP経口薬では、ステージ1,2が主で、ステージ3に進行するものは少なく、BP静注薬ではステージ3の進行例が多いと報告されている。

 

7. BRONJの予防3)
1) BP系薬剤開始前

・感染源の除去を目的として抜歯、歯周治療、根管治療、義歯などの歯科処置は前もって行う。
・侵襲の大きなインプラント治療や完全埋伏歯抜歯は避ける。
・不完全埋伏歯および被覆粘膜の薄い下顎隆起、口蓋隆起は前もって除去し、1か月の骨治癒期間を待ってからBP系薬剤の治療を開始する。
・可能であれば歯科治療が終了するまでBP系薬剤投与の延期を依頼する。

2) BP系薬剤投与中

・歯科医師による骨露出の有無のチェックとエックス線診査を3か月ごとに行う。
・口腔内清掃の励行
・抜歯、歯周外科、インプラント埋入などの顎骨に侵襲がおよぶ口腔外科処置は避ける。
・軽度の動揺歯は固定し、膿瘍を伴う高度の動揺歯は抜歯し抗菌薬を投与する。
・義歯装着は可能だが、過剰な力が加わらないように調整する。
・口腔外科処置を行わなければならない場合はBPの投与の中止が必要である。中止はBP系薬剤処方医師と相談のうえ決定する必要がある。
経口薬の場合：
服用期間が3年以上、あるいは3年未満でもコルチコステロイドを併用している時は、少なくとも3か月間は服用を中止し、治療後も骨の治癒傾向が認められるまでは中止を継続する。
服用期間が3年未満で下記のリスク因子がない場合は、通常の処置を行う。
注射薬の場合：
投与中止の有用性については一定の見解はない。病状が許せば投与を中止することが推奨される。
※BRONJ発生、増悪のリスク因子：
コルチコステロイド療法、ホルモン療法、糖尿病、悪性腫瘍の化学療法、喫煙、飲酒、口腔衛生状態不良、高齢者（65歳以上）

8. BRONJの治療
有効な治療法は確立されていないため、放射線性骨壊死の治療法等を参考にして、経験に基づいた保存療法が推奨されている。壊死組織の除去、露出骨の粘膜弁による被覆、露出骨縁の除去などの処置は、むしろ症状悪化を招くことがあるため行わず、軟組織を刺激している場合にのみ壊死骨の表層部を除去する。また消炎鎮痛薬による疼痛の制御、露出骨の拡大や二次感染の予防のための抗菌薬の長期投与、消毒薬による局所の洗浄が重要である。病的骨折や外歯瘻の形成を認める重症例に限り顎骨切除が考慮される。

9. インプラント治療とBRONJ
インプラント治療は歯の欠損部を修復し、咀嚼機能や審美障害を改善させるリハビリテーションであることはよく知られている。言い換えれば、歯周病やう蝕の治療とは異なり疾病を治療する医療とはいえない。したがって、BP系薬剤投与中の患者に、急性炎症の原因歯などの理由で、やむを得ず抜歯を行う必要性はあるが、やむを得ずインプラントを埋入する必要性は全くないと考えられる。
米国口腔外科学会のガイドライン4)には、注射薬を投与されている無症状の患者に対しても、「強力な注射用BP系薬剤（ゾレドロン酸、パミドロン酸）を頻回な投与スケジュールで使用している癌患者には、インプラント治療は決して行うべきではない」とされている。また、経口薬の投与が3年未満でリスク因子がない症例では、通常の歯科処置を行ってもよいとされているが、「インプラント治療を行う場合は、将来的なインプラントの失敗の可能性や顎骨壊死の可能性について充分なインフォームドコンセントがなされなければならない」と特筆されている。
したがって、BRONJの発生頻度は低くとも、有効な治療法の確立がない現状では、「BP系薬剤が投与されている患者あるいは投与が予定されている患者に対するインプラント治療は、原則として避けた方がよいと考えられる。」しかし、最終的には治療を行う歯科医師の知識と倫理観、さらに充分なインフォームドコンセントの上に成り立つ患者の希望という両者の重要なファクターによって、インプラント治療に進むべきかの裁定が下されるべきであろう。そのために私たちは、BRONJに対する知識を修得し、BP系薬剤処方医師との緊密な連携を図り、さらにインプラントとBRONJに関連する最新の正確な情報を、患者に充分に説明し理解してもらうコミュニケーション能力をも備えるべきであると考えられる。

参考文献
1) Marx, R.E. : Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws. A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 61: 1115-1118. 2003.
2) 島原政司ほか：ビスホスホネート投与と関連性があると考えられた顎骨骨髄炎並びに顎骨壊死に関する調査　日本口腔外科学会誌53: 594-602. 2007.
3) 社団法人日本口腔外科学会：ビスホスホネート系薬剤と顎骨壊死　～臨床病態と治療ガイドライン2008～
4) AAOMS Position Paper : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. : J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376. 2007.
5) American Dental Association Council on Scientific Affairss.: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy Expert panel recommendations. JADA 137: 1144-1150. 2006.

年末の学び

2017年2月15日

年末の週末に

以前一緒に勤務していました．坂井歯科の山川副院長と

一緒に，東京に経営のセミナーに参加してきました．

 

講演は，なでしこジャパンの元監督，佐々木監督と，ジャパネットタカタの高田元社長です．

 

二人とも素敵な方です．

共通していたのは，夢を持つこと，それに対するビジョンを立てること，

諦めない気持ち，心の持ちかたを大事にするか，

という部分です．

 

自分のメモですが，羅列になりますが，シェアさせていただきます．

 

佐々木則夫監督

５カ年計画

感謝の気持ち・・・天恩

無形の強い想いが有形を生む・・・ビジョン

私にはできないから，私にはできる心で→ふの連鎖からシフトし，できている

何を成長できるか

林成人先生（脳神経外科）

生きる，知る，仲間になる　脳神経の癖

カットなる自己保身も脳の癖

スタッフを目標まで運ぶ

自分のことを否定すると，かちんとくる，脳の悪い癖

掛け算の心得　監督としての心得

責任　情熱，誠実さ，忍耐，論理的思考　適応能力　知識　謙虚　パーソナリティー

なでしこらしさ　ひたむき　芯が強い，明るい　礼儀正しい

モチベーションに個人個人の中で整えること　人にしてもらうことでなく，自分の目標の中に落とし込む頼らない

成功の反対→何もしない→チャレンジしないこと

歩歩歩道場　サッカー以外のこともしっかりする

結果自然心　基本を高める

無好楽　プレッシャーを楽しむ

目標を確認　ほめてあげる

 

 

高田社長

生き方，考え方によって人生は変わる

何のために存在するか？売上を利益から✖

仕事をしてよかったと思うこと

ミッションを土台に

消費者の目線　スタッフの目線

世阿弥の風姿花伝

相手の気持ちになること　自分に

患者は何をみているか　ガラパゴス

何のために生きているか

人は人のために生きている

理念の成長しながら考える続ける

自分の活躍して成長するまでの企業理念　生きているつもり　頑張っているつもりになっていないか？

悩みがあるから人生楽しい

ボトルネックをいかにつぶしていくか

ゲーテ　人間は思うような人間になる

失うものはない

今を生きる

あまり考えすぎない

 

メリハリをつける

一生懸命に考える

やり続ける

何歳になっても遅いことはない

気持ちも持ち方次第

ブレイクスルー思考

心でしかって，いちしかほめない

好かれるトップでなく，上司はしかっても尊敬される人でいないといけない

価値期　自分が自分でできると信じる

できない理由がある

できる理由をかく

考える

覚悟

宣言する

やめる

原点

夢を語るトップでいつづける

今を生きる

夢を作る

やっているうちにアイデアを浮かべる

伝えることの大切さ　ブログ　FB

伝えないとわからない

どんどん伝える

情熱が足りていない

パッション　アクション

提案をする

歯のケアの重要性をもっと伝える

繰り返し伝える

face to face

非言語

今を生きる

言い訳しない

人生を考える

順序をかく

伝える

リケンとガケン

言葉に情熱を

間を大切に

山川副院長とも久しぶりに，行き帰りの新幹線含めて，近況報告できて，いい時間を過ごすことができました．写真は東大阪で開業されている有名な寄田先生と写真，将来，自分も先生のようなオーラがでればいいですが・・・

学びの多い，貴重な時間でした．

口腔インプラント学会に参加してきました．

2017年2月10日

先週の週末，東京で行われた

口腔インプラント学会に参加してきました．

 

専門医教育講演でのお話で

ビスホスネート系薬剤の新しいガイドラインについて，

学んできました．

 

現在，骨折予防のため，や乳がんなどの既往のある方で，

転移の予防の観点などで，使われており，多くの患者さんが飲まれている薬剤で

 

約１０年前くらいに

顎骨壊死の可能性があるとわかった時かなり，歯科業界でもトピックになりました．

 

その後，いろんな見解の上，治療方針がでています．

 

今回の講師の先生が言われていたのは，骨折予防で使用されているという見解でいるが医科においては，

この骨折から，重篤な問題を起こす可能性から．重要な治療法で，今後も，重要性は増すとのことで，

以下に口腔内の清潔に保てるかと

 

どうしても，抜歯などの外科的処置が必要になる場合，医科との情報共有できるかが大事になると思います．

 

新しい材料なども，学ぶことができ，有意義な時間でした．

 

以下，口腔インプラント学会の記載しているガイドラインです．参考に添付させていただきます．

 

以下，転記

ビスホスホネート系薬剤とインプラント治療

東京歯科大学　口腔インプラント学講座　　矢島安朝

1. はじめに

ビスホスホネート（BP）は、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、骨転移あるいは骨粗鬆症の治療薬として多くの患者に用いられ、臨床的に有効性の高い薬剤であることは広く知られている。通常、注射用BPは悪性腫瘍患者に、経口用BPは骨粗鬆症患者に用いられることが多い。しかし、近年、BP系薬剤投与患者において歯科治療を契機とした顎骨壊死の発症が大きな問題となっている。BP系薬剤関連顎骨壊死（Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws : BRONJ）は、2003年にはじめて報告1)されて以来、300以上の論文が発表され、3600症例以上がUS Food and Drug Administration (FDA)に登録されている。BRONJの多くは、抜歯などの観血処置をきっかけとして発症し、極めて難治性の疾患であることが報告されており、私たち歯科医師が細心の注意を払って対応しなければならない重要な疾患となっている。当然、この疾患の発症に対してインプラント治療も大きなリスクとなることは明らかであり、日本でもインプラント治療を契機として発症したBRONJの報告もなされている2)。
そこで、今回、社団法人日本口腔外科学会のガイドライン3)とAmerican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons（米国口腔外科学会）のガイドライン4)を中心に、BP系薬剤関連顎骨壊死とインプラント治療の関係について考えてみたい。

2. BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の発生機序
BRONJの発生機序は未だに明確にはされていない。これがBP系薬剤の処方医師と歯科医師の間で不安が広がっている大きな原因の一つともなっている。BP系薬剤は、骨のハイドロキシアパタイト結晶と強い親和性があり骨石灰化面に付着する。骨吸収の過程で石灰化骨表面より破骨細胞に取り込まれ、破骨細胞の骨吸収機能を停止させる。つまり、BP系薬剤の作用メカニズムは、破骨細胞のアポトーシスを促進させ、破骨細胞の生存期間を短縮させることにあるとされている。このような骨代謝異常を伴い、血流に乏しく石灰化の強い骨組織が、抜歯等の外科手術によって、活性の悪い骨の表面が口腔内に露出すれば、わずかな細菌感染にも抵抗できずに顎骨壊死を生ずるものと考えられる。顎骨壊死に伴い骨組織の血行はさらに悪化し、通常、骨や骨膜からの穿通枝によって栄養されている同部の被覆粘膜も血流障害を起こし創傷治癒不全が生じ、さらに骨面の裸出が拡大され、骨壊死が広範囲に進展するといった悪循環に陥るものと考えられる。問題は歯科の観血処置の多くは、創が骨にまで達してしまい、活性の低い血流に乏しい骨が常に外部環境と交通してしまうことにあると考えられる。
インプラント治療では、埋入手術により骨への侵襲が加わることも問題となるが、上部構造を装着したのちも、インプラントには天然歯のような上皮付着の機構がないため、常に生体内の環境と外部の環境が交通している状態であることが、インプラントの治療期間、あるいはメインテナンス期間すべてにわたってBRONJの大きなリスクファクターであると考えられる。

3. 日本でのBRONJの現状
（社）日本口腔外科学会の調査2)によれば、2006年4月までにBRONJと考えられる30症例を確認している。男女比は1 : 6.5で女性に多く、平均年齢は66.9歳で、罹患顎骨は上顎骨のみ6例、下顎骨のみ22例、上顎骨＋下顎骨が2例であった。現在、国内で販売されているBP系薬剤は表1のとおりであるが、今回の30症例を薬剤別に分けると、パミドロン酸ナトリウム（注射薬）16例（53.3%）、インカドロン酸ナトリウム（注射薬）9例(30.0%)、経口薬8例(26.7%)であり、諸外国の報告1)と比べ経口薬の比率が高い傾向にあった。BRONJの契機となった歯科治療は抜歯16症例、インプラント埋入手術1例、義歯装着1例、ブリッジ装着1例等であった。インプラント埋入手術を契機とした症例は、乳癌の骨転移のために注射薬であるパミドロン酸ナトリウムおよびインカドロン酸ナトリウムが投与されており、症状発現までの期間が6カ月であった。今回の調査報告によれば、今後も本邦においてBRONJは増加傾向にあり、予防、治療に関する基礎的、臨床的検討が早急に望まれると結ばれている。

表１

4. BRONJの診断基準と臨床症状
米国口腔外科学会によるとBP系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）の診断基準4)は表2のように定義されている。放射線性骨壊死の可能性がなく、BP系薬剤投与の既往があり、他の疾患の可能性が低い、長期間に及ぶ露出壊死骨が認められる場合はBRONJを疑うべきであろう。しかし、この疾患に対して世界的にコンセンサスの取られた定義や診断基準は作成されていないため、典型的な臨床症状も診断の一助になるものと考えられる。
臨床症状としては、疼痛と感染を伴う持続性の骨露出（図1）があり、歯肉の腫脹、排膿、歯の動揺、しびれ、顎が重い感じ等が一般的であると報告されている。抜歯や歯周治療などを契機に発症することが多く、下顎骨に2/3、上顎骨に1/3の割合で発症するといわれている。顎骨壊死が進行すると、疼痛や感染が増悪し、外歯瘻や病的骨折を起こすこともあるとされている3)。また、米国歯科医師会の報告5)では、BRONJの一部の症例では、歯・歯周疾患に類似した症状を訴えることがあるが、標準的な歯科治療では反応しない。また、明らかな局所的誘因がなく、自然発生したかのようにみられるBRONJも存在するが、その多くは過去の抜歯部位で発現していると報告している。つまり、原因がないのにBRONJが発現するのではなく、誘因となるきっかけの加わった時期と症状発現までの間隔が長期間に及んでいるだけであると考えればよいのであろう。

 

5. BRONJの危険因子
1) 局所的危険因子4)

BRONJの局所的危険因子は、主として
・抜歯
・インプラントの埋入
・歯根端切除術
・骨への侵襲を伴う歯周外科治療
であるが、これらの処置に限らず口腔内の観血処置すべてが危険因子となり得ると報告されている。また、注射用BP系薬剤投与患者に口腔外科処置を施行した場合、施行しない患者に比べ、BRONJの発現頻度は7倍以上であるとされている。

2) 薬剤に関連した危険因子4)

・ゾレドロン酸はパミドロン酸よりも危険因子として高い
・パミドロン酸は経口BP系薬剤よりも危険因子として高い

3) 全身的、環境的危険因子と考えられるもの4)

・コルチコステロイド療法
・糖尿病
・喫煙
・飲酒
・口腔衛生状態不良
・化学療法薬

6. BRONJの病期分類と治療方針
（社）日本口腔外科学会のガイドライン3)では、米国口腔外科学会の病期分類と治療方針を表3のようにまとめて記載している。またBP経口薬では、ステージ1,2が主で、ステージ3に進行するものは少なく、BP静注薬ではステージ3の進行例が多いと報告されている。

 

7. BRONJの予防3)
1) BP系薬剤開始前

・感染源の除去を目的として抜歯、歯周治療、根管治療、義歯などの歯科処置は前もって行う。
・侵襲の大きなインプラント治療や完全埋伏歯抜歯は避ける。
・不完全埋伏歯および被覆粘膜の薄い下顎隆起、口蓋隆起は前もって除去し、1か月の骨治癒期間を待ってからBP系薬剤の治療を開始する。
・可能であれば歯科治療が終了するまでBP系薬剤投与の延期を依頼する。

2) BP系薬剤投与中

・歯科医師による骨露出の有無のチェックとエックス線診査を3か月ごとに行う。
・口腔内清掃の励行
・抜歯、歯周外科、インプラント埋入などの顎骨に侵襲がおよぶ口腔外科処置は避ける。
・軽度の動揺歯は固定し、膿瘍を伴う高度の動揺歯は抜歯し抗菌薬を投与する。
・義歯装着は可能だが、過剰な力が加わらないように調整する。
・口腔外科処置を行わなければならない場合はBPの投与の中止が必要である。中止はBP系薬剤処方医師と相談のうえ決定する必要がある。
経口薬の場合：
服用期間が3年以上、あるいは3年未満でもコルチコステロイドを併用している時は、少なくとも3か月間は服用を中止し、治療後も骨の治癒傾向が認められるまでは中止を継続する。
服用期間が3年未満で下記のリスク因子がない場合は、通常の処置を行う。
注射薬の場合：
投与中止の有用性については一定の見解はない。病状が許せば投与を中止することが推奨される。
※BRONJ発生、増悪のリスク因子：
コルチコステロイド療法、ホルモン療法、糖尿病、悪性腫瘍の化学療法、喫煙、飲酒、口腔衛生状態不良、高齢者（65歳以上）

8. BRONJの治療
有効な治療法は確立されていないため、放射線性骨壊死の治療法等を参考にして、経験に基づいた保存療法が推奨されている。壊死組織の除去、露出骨の粘膜弁による被覆、露出骨縁の除去などの処置は、むしろ症状悪化を招くことがあるため行わず、軟組織を刺激している場合にのみ壊死骨の表層部を除去する。また消炎鎮痛薬による疼痛の制御、露出骨の拡大や二次感染の予防のための抗菌薬の長期投与、消毒薬による局所の洗浄が重要である。病的骨折や外歯瘻の形成を認める重症例に限り顎骨切除が考慮される。

9. インプラント治療とBRONJ
インプラント治療は歯の欠損部を修復し、咀嚼機能や審美障害を改善させるリハビリテーションであることはよく知られている。言い換えれば、歯周病やう蝕の治療とは異なり疾病を治療する医療とはいえない。したがって、BP系薬剤投与中の患者に、急性炎症の原因歯などの理由で、やむを得ず抜歯を行う必要性はあるが、やむを得ずインプラントを埋入する必要性は全くないと考えられる。
米国口腔外科学会のガイドライン4)には、注射薬を投与されている無症状の患者に対しても、「強力な注射用BP系薬剤（ゾレドロン酸、パミドロン酸）を頻回な投与スケジュールで使用している癌患者には、インプラント治療は決して行うべきではない」とされている。また、経口薬の投与が3年未満でリスク因子がない症例では、通常の歯科処置を行ってもよいとされているが、「インプラント治療を行う場合は、将来的なインプラントの失敗の可能性や顎骨壊死の可能性について充分なインフォームドコンセントがなされなければならない」と特筆されている。
したがって、BRONJの発生頻度は低くとも、有効な治療法の確立がない現状では、「BP系薬剤が投与されている患者あるいは投与が予定されている患者に対するインプラント治療は、原則として避けた方がよいと考えられる。」しかし、最終的には治療を行う歯科医師の知識と倫理観、さらに充分なインフォームドコンセントの上に成り立つ患者の希望という両者の重要なファクターによって、インプラント治療に進むべきかの裁定が下されるべきであろう。そのために私たちは、BRONJに対する知識を修得し、BP系薬剤処方医師との緊密な連携を図り、さらにインプラントとBRONJに関連する最新の正確な情報を、患者に充分に説明し理解してもらうコミュニケーション能力をも備えるべきであると考えられる。

参考文献
1) Marx, R.E. : Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws. A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 61: 1115-1118. 2003.
2) 島原政司ほか：ビスホスホネート投与と関連性があると考えられた顎骨骨髄炎並びに顎骨壊死に関する調査　日本口腔外科学会誌53: 594-602. 2007.
3) 社団法人日本口腔外科学会：ビスホスホネート系薬剤と顎骨壊死　～臨床病態と治療ガイドライン2008～
4) AAOMS Position Paper : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. : J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376. 2007.
5) American Dental Association Council on Scientific Affairss.: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy Expert panel recommendations. JADA 137: 1144-1150. 2006.