口腔インプラント学会に参加してきました.

先週の週末,東京で行われた

口腔インプラント学会に参加してきました.

 

専門医教育講演でのお話で

ビスホスネート系薬剤の新しいガイドラインについて,

学んできました.

 

現在,骨折予防のため,や乳がんなどの既往のある方で,

転移の予防の観点などで,使われており,多くの患者さんが飲まれている薬剤で

 

約10年前くらいに

顎骨壊死の可能性があるとわかった時かなり,歯科業界でもトピックになりました.

 

その後,いろんな見解の上,治療方針がでています.

 

今回の講師の先生が言われていたのは,骨折予防で使用されているという見解でいるが医科においては,

この骨折から,重篤な問題を起こす可能性から.重要な治療法で,今後も,重要性は増すとのことで,

以下に口腔内の清潔に保てるかと

 

どうしても,抜歯などの外科的処置が必要になる場合,医科との情報共有できるかが大事になると思います.

 

新しい材料なども,学ぶことができ,有意義な時間でした.

 

以下,口腔インプラント学会の記載しているガイドラインです.参考に添付させていただきます.

 

以下,転記

ビスホスホネート系薬剤とインプラント治療

東京歯科大学 口腔インプラント学講座  矢島安朝

1. はじめに

ビスホスホネート(BP)は、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、骨転移あるいは骨粗鬆症の治療薬として多くの患者に用いられ、臨床的に有効性の高い薬剤であることは広く知られている。通常、注射用BPは悪性腫瘍患者に、経口用BPは骨粗鬆症患者に用いられることが多い。しかし、近年、BP系薬剤投与患者において歯科治療を契機とした顎骨壊死の発症が大きな問題となっている。BP系薬剤関連顎骨壊死(Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws : BRONJ)は、2003年にはじめて報告1)されて以来、300以上の論文が発表され、3600症例以上がUS Food and Drug Administration (FDA)に登録されている。BRONJの多くは、抜歯などの観血処置をきっかけとして発症し、極めて難治性の疾患であることが報告されており、私たち歯科医師が細心の注意を払って対応しなければならない重要な疾患となっている。当然、この疾患の発症に対してインプラント治療も大きなリスクとなることは明らかであり、日本でもインプラント治療を契機として発症したBRONJの報告もなされている2)。
そこで、今回、社団法人日本口腔外科学会のガイドライン3)とAmerican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons(米国口腔外科学会)のガイドライン4)を中心に、BP系薬剤関連顎骨壊死とインプラント治療の関係について考えてみたい。

2. BP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の発生機序
BRONJの発生機序は未だに明確にはされていない。これがBP系薬剤の処方医師と歯科医師の間で不安が広がっている大きな原因の一つともなっている。BP系薬剤は、骨のハイドロキシアパタイト結晶と強い親和性があり骨石灰化面に付着する。骨吸収の過程で石灰化骨表面より破骨細胞に取り込まれ、破骨細胞の骨吸収機能を停止させる。つまり、BP系薬剤の作用メカニズムは、破骨細胞のアポトーシスを促進させ、破骨細胞の生存期間を短縮させることにあるとされている。このような骨代謝異常を伴い、血流に乏しく石灰化の強い骨組織が、抜歯等の外科手術によって、活性の悪い骨の表面が口腔内に露出すれば、わずかな細菌感染にも抵抗できずに顎骨壊死を生ずるものと考えられる。顎骨壊死に伴い骨組織の血行はさらに悪化し、通常、骨や骨膜からの穿通枝によって栄養されている同部の被覆粘膜も血流障害を起こし創傷治癒不全が生じ、さらに骨面の裸出が拡大され、骨壊死が広範囲に進展するといった悪循環に陥るものと考えられる。問題は歯科の観血処置の多くは、創が骨にまで達してしまい、活性の低い血流に乏しい骨が常に外部環境と交通してしまうことにあると考えられる。
インプラント治療では、埋入手術により骨への侵襲が加わることも問題となるが、上部構造を装着したのちも、インプラントには天然歯のような上皮付着の機構がないため、常に生体内の環境と外部の環境が交通している状態であることが、インプラントの治療期間、あるいはメインテナンス期間すべてにわたってBRONJの大きなリスクファクターであると考えられる。

3. 日本でのBRONJの現状
(社)日本口腔外科学会の調査2)によれば、2006年4月までにBRONJと考えられる30症例を確認している。男女比は1 : 6.5で女性に多く、平均年齢は66.9歳で、罹患顎骨は上顎骨のみ6例、下顎骨のみ22例、上顎骨+下顎骨が2例であった。現在、国内で販売されているBP系薬剤は表1のとおりであるが、今回の30症例を薬剤別に分けると、パミドロン酸ナトリウム(注射薬)16例(53.3%)、インカドロン酸ナトリウム(注射薬)9例(30.0%)、経口薬8例(26.7%)であり、諸外国の報告1)と比べ経口薬の比率が高い傾向にあった。BRONJの契機となった歯科治療は抜歯16症例、インプラント埋入手術1例、義歯装着1例、ブリッジ装着1例等であった。インプラント埋入手術を契機とした症例は、乳癌の骨転移のために注射薬であるパミドロン酸ナトリウムおよびインカドロン酸ナトリウムが投与されており、症状発現までの期間が6カ月であった。今回の調査報告によれば、今後も本邦においてBRONJは増加傾向にあり、予防、治療に関する基礎的、臨床的検討が早急に望まれると結ばれている。

表1

4. BRONJの診断基準と臨床症状
米国口腔外科学会によるとBP系薬剤関連顎骨壊死(BRONJ)の診断基準4)は表2のように定義されている。放射線性骨壊死の可能性がなく、BP系薬剤投与の既往があり、他の疾患の可能性が低い、長期間に及ぶ露出壊死骨が認められる場合はBRONJを疑うべきであろう。しかし、この疾患に対して世界的にコンセンサスの取られた定義や診断基準は作成されていないため、典型的な臨床症状も診断の一助になるものと考えられる。
臨床症状としては、疼痛と感染を伴う持続性の骨露出(図1)があり、歯肉の腫脹、排膿、歯の動揺、しびれ、顎が重い感じ等が一般的であると報告されている。抜歯や歯周治療などを契機に発症することが多く、下顎骨に2/3、上顎骨に1/3の割合で発症するといわれている。顎骨壊死が進行すると、疼痛や感染が増悪し、外歯瘻や病的骨折を起こすこともあるとされている3)。また、米国歯科医師会の報告5)では、BRONJの一部の症例では、歯・歯周疾患に類似した症状を訴えることがあるが、標準的な歯科治療では反応しない。また、明らかな局所的誘因がなく、自然発生したかのようにみられるBRONJも存在するが、その多くは過去の抜歯部位で発現していると報告している。つまり、原因がないのにBRONJが発現するのではなく、誘因となるきっかけの加わった時期と症状発現までの間隔が長期間に及んでいるだけであると考えればよいのであろう。

 

5. BRONJの危険因子
1) 局所的危険因子4)

BRONJの局所的危険因子は、主として
・抜歯
・インプラントの埋入
・歯根端切除術
・骨への侵襲を伴う歯周外科治療
であるが、これらの処置に限らず口腔内の観血処置すべてが危険因子となり得ると報告されている。また、注射用BP系薬剤投与患者に口腔外科処置を施行した場合、施行しない患者に比べ、BRONJの発現頻度は7倍以上であるとされている。

2) 薬剤に関連した危険因子4)

・ゾレドロン酸はパミドロン酸よりも危険因子として高い
・パミドロン酸は経口BP系薬剤よりも危険因子として高い

3) 全身的、環境的危険因子と考えられるもの4)

・コルチコステロイド療法
・糖尿病
・喫煙
・飲酒
・口腔衛生状態不良
・化学療法薬

6. BRONJの病期分類と治療方針
(社)日本口腔外科学会のガイドライン3)では、米国口腔外科学会の病期分類と治療方針を表3のようにまとめて記載している。またBP経口薬では、ステージ1,2が主で、ステージ3に進行するものは少なく、BP静注薬ではステージ3の進行例が多いと報告されている。

 

7. BRONJの予防3)
1) BP系薬剤開始前

・感染源の除去を目的として抜歯、歯周治療、根管治療、義歯などの歯科処置は前もって行う。
・侵襲の大きなインプラント治療や完全埋伏歯抜歯は避ける。
・不完全埋伏歯および被覆粘膜の薄い下顎隆起、口蓋隆起は前もって除去し、1か月の骨治癒期間を待ってからBP系薬剤の治療を開始する。
・可能であれば歯科治療が終了するまでBP系薬剤投与の延期を依頼する。

2) BP系薬剤投与中

・歯科医師による骨露出の有無のチェックとエックス線診査を3か月ごとに行う。
・口腔内清掃の励行
・抜歯、歯周外科、インプラント埋入などの顎骨に侵襲がおよぶ口腔外科処置は避ける。
・軽度の動揺歯は固定し、膿瘍を伴う高度の動揺歯は抜歯し抗菌薬を投与する。
・義歯装着は可能だが、過剰な力が加わらないように調整する。
・口腔外科処置を行わなければならない場合はBPの投与の中止が必要である。中止はBP系薬剤処方医師と相談のうえ決定する必要がある。
経口薬の場合:
服用期間が3年以上、あるいは3年未満でもコルチコステロイドを併用している時は、少なくとも3か月間は服用を中止し、治療後も骨の治癒傾向が認められるまでは中止を継続する。
服用期間が3年未満で下記のリスク因子がない場合は、通常の処置を行う。
注射薬の場合:
投与中止の有用性については一定の見解はない。病状が許せば投与を中止することが推奨される。
※BRONJ発生、増悪のリスク因子:
コルチコステロイド療法、ホルモン療法、糖尿病、悪性腫瘍の化学療法、喫煙、飲酒、口腔衛生状態不良、高齢者(65歳以上)

8. BRONJの治療
有効な治療法は確立されていないため、放射線性骨壊死の治療法等を参考にして、経験に基づいた保存療法が推奨されている。壊死組織の除去、露出骨の粘膜弁による被覆、露出骨縁の除去などの処置は、むしろ症状悪化を招くことがあるため行わず、軟組織を刺激している場合にのみ壊死骨の表層部を除去する。また消炎鎮痛薬による疼痛の制御、露出骨の拡大や二次感染の予防のための抗菌薬の長期投与、消毒薬による局所の洗浄が重要である。病的骨折や外歯瘻の形成を認める重症例に限り顎骨切除が考慮される。

9. インプラント治療とBRONJ
インプラント治療は歯の欠損部を修復し、咀嚼機能や審美障害を改善させるリハビリテーションであることはよく知られている。言い換えれば、歯周病やう蝕の治療とは異なり疾病を治療する医療とはいえない。したがって、BP系薬剤投与中の患者に、急性炎症の原因歯などの理由で、やむを得ず抜歯を行う必要性はあるが、やむを得ずインプラントを埋入する必要性は全くないと考えられる。
米国口腔外科学会のガイドライン4)には、注射薬を投与されている無症状の患者に対しても、「強力な注射用BP系薬剤(ゾレドロン酸、パミドロン酸)を頻回な投与スケジュールで使用している癌患者には、インプラント治療は決して行うべきではない」とされている。また、経口薬の投与が3年未満でリスク因子がない症例では、通常の歯科処置を行ってもよいとされているが、「インプラント治療を行う場合は、将来的なインプラントの失敗の可能性や顎骨壊死の可能性について充分なインフォームドコンセントがなされなければならない」と特筆されている。
したがって、BRONJの発生頻度は低くとも、有効な治療法の確立がない現状では、「BP系薬剤が投与されている患者あるいは投与が予定されている患者に対するインプラント治療は、原則として避けた方がよいと考えられる。」しかし、最終的には治療を行う歯科医師の知識と倫理観、さらに充分なインフォームドコンセントの上に成り立つ患者の希望という両者の重要なファクターによって、インプラント治療に進むべきかの裁定が下されるべきであろう。そのために私たちは、BRONJに対する知識を修得し、BP系薬剤処方医師との緊密な連携を図り、さらにインプラントとBRONJに関連する最新の正確な情報を、患者に充分に説明し理解してもらうコミュニケーション能力をも備えるべきであると考えられる。

参考文献
1) Marx, R.E. : Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws. A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 61: 1115-1118. 2003.
2) 島原政司ほか:ビスホスホネート投与と関連性があると考えられた顎骨骨髄炎並びに顎骨壊死に関する調査 日本口腔外科学会誌53: 594-602. 2007.
3) 社団法人日本口腔外科学会:ビスホスホネート系薬剤と顎骨壊死 ~臨床病態と治療ガイドライン2008~
4) AAOMS Position Paper : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. : J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376. 2007.
5) American Dental Association Council on Scientific Affairss.: Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy Expert panel recommendations. JADA 137: 1144-1150. 2006.


2017年2月15日 カテゴリー:インプラントについて

日本口腔インプラント学会学術大会に参加してきました.

9月の連休にありました.

名古屋で行われた

日本口腔インプラント学会の参加してきました.

毎年1000人以上の方が参加される学会で

今年も多くの方が参加されていました.

自分は診療の関係で最終日のみの参加となりましたが,

朝から参加し,

悩んだあげく,

午前中のテーマ別のシンポジウムの

抜歯後に対するインプラント治療

抜歯からば即時埋入まで

という講演を選択し,抜歯後における

治癒の基礎的な確認

抜歯即時なのか待時なのか.

前歯の審美領域における工夫,骨組織,軟組織での工夫など

今,自分が行っている抜歯後からのインプラント治療の流れの確認,

症例に応じては,より早くインプラントを提案できる場合,

逆に,審美的な考慮を踏まえ,抜歯までにいかに工夫するかなど

臨床における整理整頓ができました.

 

お昼からは業者さん展示,

ポスター発表など

をお聴きし,ばたばたでしたが,学び多い1日でした.

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2016年9月22日 カテゴリー:インプラントについて

インプラント口腔インプラント学会100時間コースのお手伝いに行ってきました.

8月の週末に

所属しているインプラントの勉強会

臨床器材研究所の講習会にスタッフとして参加してきました.

講師は仙台で開業されている伊藤秀寿先生で

CGFの臨床応用と実際というテーマでまる1日

講義,実習をしていただきました.

自分もスタッフとして裏方からの参加でしたが,長く

大学病院で教員として,お仕事をされた先生にだけに

わかりやすくそして,実践しやすい講義内容で自分も多くのことを学ばせていただきました.

 

 

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2016年9月9日 カテゴリー:インプラントについて

日々,勉強

今日は,所属しているインプラントの勉強会

 

臨床器材研究所の定例会に参加してきました.

 

来月の金沢である日本口腔インプラント学会近畿北陸支部学術大会で

発表させていただくことになり

 

その発表準備の時間でした.

 

いただいたテーマは

 

インプラントで用いるドリルの切削に関する

 

研究で

 

ステンレスドリルとステンレスドリルの切削能率に

関する発表になります.

 

自分自身,臨床だけでなく,

 

こうやって臨床に結びつく基礎的な学びの機会をいただけることが

ありがたく思っており.

 

しっかり準備していきたいと思います.

 

終了後も日常に臨床での疑問を

 

基礎的な考えをもって

お話していただき,学びの多い時間でした.


2015年11月11日 カテゴリー:インプラントについて

口腔インプラント学会に行ってきました.

シルバーウィークはいかがお過ごしだったでしょうか?

 

私の方は

土曜日の夜から水曜日まで岡山で行われた

口腔インプラント学会に参加してきました.

 

通常は3日間の学会なのですが

 

今回は専門医を取得を目指しており

初めの登竜門である

 

ケースプレゼンテーション試験を受験してきました.

 

全国から約200名があつまり,

 

全国の大学の教授の先生方や臨床の著名な先生方によりインプラント学会指導医3名の先生

が試験官となり約25分の発表,口頭試問の試験を受験してきました.

 

今年の初めより,所属する臨床器材研究所の川原所長の指導のもと,準備をしてきましたが,

あっというまの準備期間でしたが

無事に合格しました.

今後,専門医取得にむけて,今後も研鑽を続けてまいります.

 

自分自身,合格したことも嬉しかったのですが

試験でも問われた,日常におけるインプラント治療の関わりや,患者さんにとって有益の

診療のスタイルになっているか

インプラントの派手な部分ではなく,

臨床における標準的な考えを再度,再認識できたことが大きかったように思います.

 

自分自身

治療させていただく際に必ず言っている言葉は

インプラントは入れてしまって終わりではなく,そこからがスタートで長いおつきあいが

始まります.

その上で一緒に治療した部分が長く持てるようにお互い努力を重ねていきましょう.

という言葉をお伝えしてます.

 

今回の専門医教育講座でもトピックに上がっていたのは

 

高齢化と介護の問題です.

 

インプラントが機能している内はいいですが

高齢化が進み

介護になった際.行ったインプラントや残っている歯が

食事もできず,口腔ケアも難しくなった場合,

トラブルの問題が今後大きな

トピックになってくるというお話でした.自分自身も

 

その中で将来,トラブルにならないように

どのようにインプラント治療を取り入れ,

 

介護になった際,どう取り組むか

いろいろ

問題点と共に課題,そして,解決策を

考えるきっかけになりました.

 

美味しいものをお口で食べるということは,

生きる上で大切なことになります.

 

その上で自分自身,自分が行う治療に

どのように予知性を高め,全身疾患との兼ね合いも踏まえながら

今後も治療にあたりたいと思います.

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2015年9月29日 カテゴリー:インプラントについて

サージカルガイドの有用性 その①

去年から取り組んでいる

サージカルガイドを用いたインプラント治療についてご紹介させていただきます。

ガイドソリューションとは

 

インプラント手術の支援システムのことを意味しており、

CTでの解析、模型解析、咬合の解析を踏まえ、

術前の最終的に入る補綴物の形態を予測し、その上で実際に骨がある部分を計測し、

埋入部分を特定し、深度、幅を決定し、その部分にドリリングできるように

装置を作製し、手術を行うことができます。

当院ではBIONAというガイドシステムを導入しております。

サージカルガイドを用いるメリットは

 

骨幅が狭い部分や、深度がかなりシビアな場合、

骨が柔らかい場合、フリーハンドで行うと柔らかい部分にドリルが持ってかれやすく

なりますが、その若干のズレが前歯部など審美的に不利になる場合もあり、

その補正

抜歯即時での有効性

などかなりメリットが出てきます。

 

また、安全面で、医療として一番大事なことは治療の標準化があります、

もちろん熟練して技術とその処置の予後を決定する大事な要因になりますが、

今後インプラントをされる先生においては、ガイドソリューションは

はじめに起こり得る、トラブルを未然に防ぐ可能性もあり、

今後はこれが主流になっていく方向になると自分自身も思っています。

 

 

当院でも上記のような難しいオペになる予測が高い場合、ガイドソリューションを用いて、

より安全で、最終補綴物を予測して、埋入位置を決め、トップダウントリートメントで

治療をさせていただいております。

 

 

詳しいご説明をお聞きされたい方はお気軽にご相談ください。

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2015年4月8日 カテゴリー:インプラントについて

口腔インプラント学会での発表に向けて

先週の土曜日

所属しているインプラントの勉強会

臨床器材研究所で

今年9月にある口腔インプラント学会学術大会で発表を予定しているケースプレゼンテーションの準備と指導を受けに守口まで行ってきました。

遠方のかたは愛媛や静岡など泊まり込みで来阪され、

17時から始まった会議は

終わったのは24時前、あっという間の時間でしたが

最後の方はみんなお疲れモードでしたが指導いただく

指導医の先生はもっと疲れていたと思われます。

 

熱心なご指導もあり、研究所内での査読はオッケーをいただき、

次の段階へ進みます。

 

これから、より詳しくまとめ、ポスターにし、口頭での発表へ準備がすすみます。

 

専門医取得のための第一歩がこのケースプレゼンテーションの合格になるので、気を抜かずしっかり準備をしていきたいと思います。

 

 

一緒に受ける先生方、また指導をしていただく先生方、どうぞよろしくお願いします。


2015年3月17日 カテゴリー:インプラントについて

高齢化社会とインプラントのこれからを考える

先月の最終土曜日、日曜日と所属している

インプラントのスタディーグループの

臨床器材研究所主催の日本口腔インプラント学会認定講習会の

スタッフとしてお手伝いと聴講にいってきました。

 

自分もこの講習会を8年前に受講し、インプラントの知識、技術の習得のきっかけになった講習会でもあります。

 

土曜日は、熊本の九州インプラント研究会の伊東隆利先生

日曜日は、神奈川歯科大学臨床教授 林 正人先生

日本大学 特任教授 伊藤 公一先生

宮崎市でご開業されている 松井 孝道先生

 

と講義を聴かせていただきました。

 

この二日間のテーマは

インプラントに関する軟組織、硬組織のマネジメント

インプラント周囲炎の予防、及び治療法という

 

テーマでした。

 

インプラントは

何か特殊な技術のように思われがちですが、

歯周外科の一つの手技に属し、

 

口腔外科学、歯周病学、歯科補綴学

などの隣接する知識、技術の習得がかかせません。

 

また、現在、高齢化社会において、

 

 

将来的な、身体的な障害をきたした場合、寝たきりなど食事がお口からとれなくなった場合、

インプラントがお口の環境を悪化させる因子になりえることも踏まえ、かかりつけ医として、

生涯にわたり、お口の健康を作って行くか、

 

万が一、悪くなった場合にいれっぱなし、

ほったかしにならない

 

メンテナンス、介護施設、病院との連携など

 

多くの問題点がこれから予想されます。

 

自分自身も審美的に機能的に、清掃の部分、生物学的にも

安定した治療をこころがけつつ、長い目線で治療を行っていく

 

重要性を再認識し、よりながくおつきあいさせていただける

医院作りに邁進したいと思います。

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2014年10月8日 カテゴリー:インプラントについて

インプラントブログ始めます

impしぎの歯科が発信するインプラントに関するブログです。今後インプラントについての内容は『インプラント』のカテゴリーにブログを更新していきます。


2014年7月29日 カテゴリー:インプラントについて

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